応募要項

期間中に1年点検を受けられた方で、下記事項をお読みになり、同意いただける方ならどなたでもご応募いただけます。

【ご注意】同月に2台以上1年点検を実施される方へ

同じ月に複数回のご登録はできません。2台もしくは3台分の応募をされる方は、一度にまとめてご登録願います。

記入例

↓*印の項目は必須です

■1年点検実施年月日*

年 月  日 

■実施事業場名*(全角で入力してください / 例：てんけんくん整備工場 ○○店)

■ステッカー最下部の英文字及び6桁の数字*(半角で入力してください / 例：XY000000)

■お名前*(全角で入力してください / 例：日本太郎)

■性別*

男性　女性

■年齢*(半角数字)

■郵便番号*(半角数字・ハイフン不要 / 例：1050012)

■都道府県*

■住所1*(全角で都道府県以下番地まで入力してください 例：港区芝大門一丁目9番9号)

■住所2(全角でビル・マンション名などを入力してください 例：野村不動産芝大門ビル10階)

■電話番号*(半角数字・ハイフン不要 例：0354701711)

■メールアドレス*(半角英数字 例：ad@jafmw.co.jp)

■てんけんくんを知っていますか?

はい　いいえ

■点検整備記録簿を知っていますか?

はい　いいえ

■日頃、日常点検整備をすることは、どの程度ありますか？

■このキャンペーンへの応募は何回目ですか？ *

初めて　複数回

個人情報に関する承諾（必須）

個人情報の取り扱いについて

上記に同意いただける方はチェックして下さい。