応募要項

期間中に1年点検を受けられた方で、下記事項をお読みになり、同意いただける方ならどなたでもご応募いただけます。

【ご注意】同月に2台以上1年点検を実施される方へ

同じ月に複数回のご登録はできません。2台もしくは3台分の応募をされる方は、一度にまとめてご登録願います。

記入例

↓*印の項目は必須です

■1年点検実施年月日*

 日 

■実施事業場名*(全角で入力してください / 例:てんけんくん整備工場 ○○店)

■ステッカー最下部の英文字及び6桁の数字*(半角で入力してください / 例:XY000000)

■お名前*(全角で入力してください / 例:日本太郎)

■性別*

男性 女性

■年齢*(半角数字)

■郵便番号*(半角数字・ハイフン不要 / 例:1050012)

■都道府県*

■住所1*(全角で都道府県以下番地まで入力してください 例:港区芝大門一丁目9番9号)

■住所2(全角でビル・マンション名などを入力してください 例:野村不動産芝大門ビル10階)

■電話番号*(半角数字・ハイフン不要 例:0354701711)

■メールアドレス*(半角英数字 例:ad@jafmw.co.jp)

■てんけんくんを知っていますか?

はい いいえ

■点検整備記録簿を知っていますか?

はい いいえ

■日頃、日常点検整備をすることは、どの程度ありますか?

■このキャンペーンのことは何を見て知りましたか?*(複数回答可)

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上記に同意いただける方はチェックして下さい。